Il Child and Adolescent Health Service di WA registra cinque decessi dovuti a incidenti clinici Leave a comment


Il Western Australia’s Child and Adolescent Health Service (CAHS) ha rivelato che cinque bambini e adolescenti sono morti sotto le sue cure a causa di incidenti clinici nell’ultimo anno finanziario.

Ogni decesso è stato attribuito a un “incidente SAC 1”, che include eventi in cui un danno grave o la morte possono essere almeno in parte attribuiti alla fornitura di assistenza sanitaria, o alla sua mancanza, piuttosto che alla condizione o malattia di base del paziente.

Dei 26 incidenti SAC 1 confermati nel 2020/21, nove hanno provocato danni gravi.

Nel 2019/20, sono stati segnalati 25 eventi SAC 1 con quattro con conseguente decesso.

Questo è in aumento rispetto a 16 eventi confermati e tre decessi nel 2018/19.

Ospedale pediatrico di Perth
Un rapporto sulla morte di Aishwarya Aswath ha trovato una “cascata di opportunità mancate” al Perth Children’s Hospital.(Foto ABC)

“Ogni singolo incidente clinico riflette un momento in cui avremmo potuto e dovuto fare meglio per i neonati, i bambini e i giovani affidati alle nostre cure”, ha scritto l’amministratore delegato della CAHS Aresh Anwar nel rapporto annuale del servizio.

Il dottor Anwar ha attribuito l’aumento dei decessi a diversi fattori.

“Il Child and Adolescent Health Service ha una cultura della segnalazione che incoraggia la segnalazione degli incidenti clinici come un’opportunità per imparare e continuare a migliorare la qualità delle cure e l’esperienza del paziente”, ha affermato in una nota.

“Riteniamo che i dati riflettano la cultura della segnalazione insieme a un aumento della base letto e dell’attività dal 1 gennaio 2021, con l’aggiunta dei servizi di neonatologia al Perth Children’s Hospital e al King Edward Memorial Hospital al CAHS il 1 gennaio 2020.”

Riconosciuto l’impatto “devastante”

Nel rapporto, presentato in parlamento questa settimana, il dottor Anwar ha anche reso omaggio ad Aishwarya Aswath, 7 anni, e Kate Savage, 13 anni, entrambi morti sotto le cure del servizio durante l’ultimo anno finanziario.

Una foto di un uomo e una donna con in mano cartelli che recitano
Aswath Chavittupara e Prasitha Sasidharan, i genitori di Aishwarya Aswath, hanno chiesto cambiamenti all’ospedale dopo la morte della figlia.(ABC News: West Matteussen)

Un rapporto sulla morte di Aishwarya ha scoperto che c’era “una cascata di opportunità mancate” quando si è presentata al Perth Children’s Hospital con una temperatura di 38,8 gradi il 3 aprile 2021.

Kate è morta per le gravi ferite che ha inflitto pochi istanti dopo aver lasciato un appuntamento con il Servizio di Salute Mentale dell’Infanzia e dell’Adolescenza nel luglio dello scorso anno.

“Entrambi gli incidenti hanno innescato azioni decisive e immediate e avviato programmi di lavoro a lungo termine incentrati sul miglioramento della fornitura di cure più sicure e di qualità superiore”, ha affermato.

“Dobbiamo riconoscere che l’impatto di questi casi può essere devastante”.

Kate sorride alla telecamera.  È su una barca, di fronte a quello che sembra essere un castello o un forte.
L’ufficio del capo psichiatra ha raccomandato una revisione sulla morte di Kate Savage.(In dotazione: Meron Savage)

La presidente del consiglio di amministrazione del servizio, Rosanna Capolingua, ha affermato che entrambe le morti sono “un forte promemoria di ciò che è in gioco”.

“I nostri cuori sono con le loro famiglie e riconosciamo il dolore e il vuoto in corso che diventano parte di una famiglia nella perdita di un bambino”, ha detto.

“Queste tragedie portano devastazione personale a familiari e amici.

“Conosco anche l’impatto significativo che hanno avuto sul personale di CAHS e sulla comunità in generale”.

“Suona campanelli d’allarme”: l’opposizione

Sulla scia della morte di Aishwarya, il Premier WA ha detto il personale dell’ospedale era “al di sopra del suo complemento”.

“[The report] ha detto che i livelli di attività all’interno del [emergency department] non sono stati un fattore che ha contribuito, e ha anche detto che, considerando le interazioni che la famiglia ha avuto con il personale e l’ED, era sufficientemente organico”, ha detto all’epoca.

Ma il portavoce dell’opposizione per la salute, Libby Mettam, ha affermato che l’aumento del numero di decessi attribuiti agli eventi SAC 1 è la prova di un sistema sotto pressione.

“Fa suonare campanelli d’allarme e indica un sistema che è sottoposto a una pressione straordinaria”, ha detto.

“Ai nostri operatori sanitari viene chiesto più che mai di fare di più con meno risorse e abbiamo un sistema in ginocchio.

“Sappiamo che ci sono problemi significativi di carenza di personale e spero che verranno prese ulteriori misure per affrontare la carenza di risorse del nostro sistema sanitario”.

Un portavoce del ministro della Sanità Roger Cook ha affermato che il numero di incidenti e decessi SAC 1 è diminuito negli ospedali WA in generale negli ultimi tre anni.

Ha detto che il Child and Adolescent Health Service ha aumentato la sua capacità assumendo la governance dei servizi neonatali durante lo stesso periodo.



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