Come la sanità pubblica ha preso parte alla propria rovina Leave a comment

C’è stato un tempo, all’inizio del XX secolo, in cui il campo della sanità pubblica era più forte e più ambizioso. Un gruppo misto di medici, scienziati, industriali e attivisti sociali si considerava “parte di questo gigantesco sforzo di riforma sociale che avrebbe trasformato la salute della nazione”, David Rosner, uno storico della salute pubblica alla Columbia University, Dimmi. Erano uniti da un’idea semplice ma radicale: che alcune persone fossero più suscettibili alle malattie a causa di problemi sociali. E hanno lavorato per affrontare quei mali fondamentali – quartieri fatiscenti, alloggi affollati, condizioni di lavoro non sicure, scarsa igiene – con una “certezza morale riguardo alla necessità di agire”, hanno scritto Rosner e i suoi colleghi. in un articolo del 2010.

Un secolo e mezzo dopo, la sanità pubblica ha riuscito meravigliosamente da alcune misure, allungando la durata della vita e portando molte malattie al tallone. Ma quando la pandemia di coronavirus ha raggiunto gli Stati Uniti, ha scoperto un sistema sanitario pubblico in rovina. Quel sistema, con il suo personale sovraccaricato, i magri budget, gli edifici fatiscenti e le attrezzature arcaiche, riusciva a malapena a far fronte alla malattia come al solito, per non parlare di un nuovo virus a rapida diffusione.

Da uno dicendo, la salute pubblica è stata vittima del suo stesso successo, il suo valore avvolto dal compiacimento della buona salute. Con un altro account, il campo concorrente della medicina ha attivamente soppresso la salute pubblica, che ha minacciato il modello finanziario del trattamento delle malattie negli individui (assicurati). Ma queste narrazioni perdenti non catturano l’intera storia di come la forza della salute pubblica sia svanita. In effetti, “la salute pubblica ha partecipato attivamente alla propria emarginazione”, mi ha detto Daniel Goldberg, storico della medicina presso l’Università del Colorado. Con il progredire del XX secolo, il campo si è allontanato dall’idea che le riforme sociali fossero una parte necessaria della prevenzione delle malattie e ha volontariamente messo a tacere la propria voce politica. Nuotando insieme alle mutevoli correnti dell’ideologia americana, ha annegato molte delle qualità che lo hanno reso più efficace.

La svolta della sanità pubblica, secondo parecchi storico conti, è arrivata dopo la scoperta che le malattie infettive sono opera dei microbi. La teoria dei germi offriva una nuova seducente visione per sconfiggere le malattie: sebbene la vecchia sanità pubblica “cercasse le fonti di malattie infettive nei dintorni dell’uomo; il nuovo li trova nell’uomo stesso”, scriveva Hibbert Hill in La nuova sanità pubblica nel 1913. O, come disse William Thompson Sedgwick, batteriologo ed ex presidente dell’American Public Health Association, “Prima del 1880 non sapevamo nulla; dopo il 1890 sapevamo tutto».

Questa rivoluzione nel pensiero diede alla sanità pubblica la licenza di essere meno rivoluzionaria. Molti praticanti non si sentivano più obbligati ad affrontare problemi appiccicosi e radicali come la povertà, l’iniquità e la segregazione razziale (oa considerare il proprio ruolo nel mantenimento dello status quo). “Non dovevano pensare a se stessi come attivisti”, ha detto Rosner. “Era molto più facile identificare le singole vittime di malattie e curarle che ricostruire una città”. I leader della sanità pubblica hanno persino deriso gli sforzi dei loro predecessori per la riforma sociale, che consideravano inefficienti e fuorviati. Alcuni hanno bollato sprezzantemente l’imponente lavoro del movimento sanitario, che aveva essenzialmente scandagliato intere città, come “una questione di tubi.”

Quando la salute pubblica si è spostata nel laboratorio, un gruppo ristretto di professionisti associati alle nuove scuole accademiche ha cominciato a dominare il campo, un tempo vasto. “Era un modo per consolidare il potere: se non hai una laurea in sanità pubblica, non sei salute pubblica”, mi ha detto Amy Fairchild, storica e preside del College of Public Health dell’Ohio State University. . Padroneggiare la nuova scienza della batteriologia “è diventato un marcatore ideologico”, differenziando nettamente una vecchia generazione di dilettanti da una nuova di professionisti con mentalità scientifica, ha scritto la storica Elizabeth Fee.

Gli ospedali, nel frattempo, stavano diventando il fulcro dell’assistenza sanitaria americana e la medicina stava rapidamente accumulando denaro e prestigio riorientando verso la ricerca biomedica. I professionisti della sanità pubblica pensavano che aderendo allo stesso paradigma, “potessero consolidare ed estendere la loro autorità e portare la salute pubblica allo stesso livello di stima e potere che la medicina stava iniziando a godere”, mi ha detto Fairchild.

La salute pubblica iniziò a identificarsi come un campo di osservatori oggettivi, esterni alla società, invece che come agenti di cambiamento sociale. Ha assunto un insieme più ristretto di responsabilità che includeva la raccolta dei dati, i servizi diagnostici per i medici, il tracciamento delle malattie e l’educazione sanitaria. Supponendo che la sua scienza potesse parlare da sola, il campo si è allontanato da alleati come sindacati, riformatori dell’edilizia abitativa e organizzazioni di assistenza sociale che avevano sostenuto progetti sanitari su scala cittadina, riforme del posto di lavoro e altri ambiziosi progetti di salute pubblica. Ciò ha lasciato la salute pubblica in una posizione precaria, ancora all’ombra della medicina, ma senza la base politica “che era stata la fonte del suo potere”, mi ha detto Fairchild.

Dopo la seconda guerra mondiale, la biomedicina è sopravvissuta su alla sua promessa, e l’ideologia americana si rivolse fortemente all’individualismo. Il sentimento anticomunista ha reso difficile, persino pericoloso, sostenere le riforme sociali, mentre il consumismo ha favorito la convinzione che tutti avessero accesso alla bella vita. Vedere cattive condizioni di salute come una questione di irresponsabilità personale piuttosto che del marciume sociale è diventato naturale.

Anche la sanità pubblica ha cominciato a trattare le persone come se vivessero in un vuoto sociale. Gli epidemiologi ora hanno cercato “fattori di rischio”, come l’inattività e il consumo di alcol, che rendevano gli individui più vulnerabili alle malattie e hanno progettato campagne di promozione della salute che esortavano le persone a cambiare i propri comportamenti, legando la salute alla forza di volontà in un modo che persiste oggi.

Questo approccio si rivolgeva anche a potenti industrie interessate a mettere in luce i fallimenti individuali piuttosto che i pericoli dei loro prodotti. Aziende del tabacco donate alle scuole di sanità pubblica a Duke University e altre istituzioni. La ricerca sul piombo finanziata dall’industria del piombo alla Johns Hopkins e Università di Harvard. In questa era, ha detto Rosner, “l’epidemiologia non è un campo di attivisti che dicono: ‘Dio, l’amianto è terribile’, ma di scienziati che calcolano la probabilità statistica che la morte di qualcuno sia dovuta a questa o quella esposizione”.

Alla fine del XX secolo, alcuni leader della sanità pubblica iniziarono a chiedere un cambiamento. Nel 1971, Paul Cornely, allora presidente dell’APHA e primo nero americano a conseguire un dottorato di ricerca. nella sanità pubblica, detto questo “se le organizzazioni sanitarie di questo Paese hanno qualche preoccupazione per la qualità della vita dei suoi cittadini, uscirebbero dalla loro atmosfera sterile e scientifica e si tufferebbero nelle acque inquinate del mondo reale dove l’azione è la base per la sopravvivenza”. Alcuni di questi cambiamenti sono avvenuti: attivisti contro l’AIDS costrinse il campo a riconquistare parte del suo spirito crociato, mentre una nuova ondata di “epidemiologi sociali” ancora una volta hanno rivolto la loro attenzione al razzismo, alla povertà e ad altri problemi strutturali.

Ma, come ha rivelato il COVID, l’eredità del secolo scorso deve ancora liberare la sua presa sulla salute pubblica. La visione biomedica della salute domina ancora, come dimostra l’attenzione dell’amministrazione Biden sui vaccini a scapito di maschere, test rapidi e altri “interventi non farmaceutici”. La salute pubblica è stata spesso rappresentata da leader con esperienza principalmente nella medicina clinica, che hanno ripetutamente lanciato la pandemia in termini individualisti: “La tua salute è nelle tue mani”, ha detto il direttore del CDC, Rochelle Walensky, a maggio, dopo aver annunciato che i vaccinati potrebbero abbandonare la mascheratura indoor. “Il comportamento umano in questa pandemia non ci è servito molto bene”, ha detto questo mese.

Semmai, la pandemia ha dimostrato ciò che gli operatori della sanità pubblica capirono bene tra la fine del XIX e l’inizio del XX secolo: quanto sia importante il lato sociale della salute. Le persone non possono isolarsi se svolgono lavori a basso reddito senza congedo per malattia retribuito o se vivono in case o prigioni affollate. Non possono accedere ai vaccini se non hanno farmacie vicine, nessun trasporto pubblico o nessun rapporto con i fornitori di cure primarie. Non possono beneficiare di nuovi farmaci efficaci se non hanno un’assicurazione. Nelle precedenti incarnazioni, la salute pubblica potrebbe essere stata coinvolta in questi problemi, ma nel suo stato attuale mancano le risorse, il mandato e talvolta persino la volontà di affrontarli.

La salute pubblica è ora intrappolata in un vincolo poco invidiabile. “Se concepisce se stesso in modo troppo ristretto, sarà accusato di mancanza di visione … Se concepisce se stesso in modo troppo espansivo, sarà accusato di esagerare”, ha scritto Lawrence Gostin, della Georgetown University, nel 2008. “La salute pubblica guadagna credibilità da la sua adesione alla scienza, e se si allontana troppo dalla difesa politica, può perdere l’apparenza di obiettività”, ha affermato.

Ma altri affermano che i tentativi della salute pubblica di essere apolitica la spingono ulteriormente verso l’irrilevanza. In verità, la salute pubblica è inevitabilmente politica, non da ultimo perché “deve prendere decisioni di fronte a prove contestate e in rapida evoluzione”, mi ha detto Fairchild. Quelle prove non parlano quasi mai da sole, il che significa che le decisioni che ne derivano devono essere fondate su valori. Quei valori, ha detto Fairchild, dovrebbero includere l’equità e la prevenzione del danno agli altri, “ma nella nostra storia, abbiamo perso la capacità di rivendicare questi principi etici”.

Questa tensione è emersa più e più volte nei miei rapporti. Sebbene l’establishment medico sia rimasto un partecipante desideroso e influente nella politica, la salute pubblica ha diventa più facile che mai tacere. Non è necessario che continui in quella direzione. “Le politiche di congedo per malattia, la copertura assicurativa sanitaria, l’importanza dell’alloggio … queste cose sono al di fuori della capacità della sanità pubblica di attuare, ma dovremmo alzare la voce su di esse”, ha affermato Mary Bassett, di Harvard, che è stata recentemente nominata come Il commissario per la salute di New York. “Penso che possiamo essere espliciti”.

I professionisti della sanità pubblica a volte litigano che i grandi problemi della società sono al di là delle competenze del loro campo. La casa è una questione urbanistica. La povertà è una questione di diritti umani. L’argomento è che “non è compito della salute pubblica guidare la rivoluzione”, ha detto Goldberg. Ma lui e altri non sono d’accordo. Questo atteggiamento è emerso perché la salute pubblica si è allontanata dall’advocacy e perché la professionalizzazione dell’istruzione superiore l’ha separata dal lavoro sociale, dalla sociologia e da altre discipline. Questi campi frammentati possono trattare più facilmente i problemi di tutti come problemi di qualcun altro.

Il futuro potrebbe risiedere nel far rivivere il passato e riaprire l’ombrello della salute pubblica per includere le persone senza una laurea formale o un lavoro presso un dipartimento della salute. Non ci si può aspettare che i lavoratori cronicamente sovraccarichi che riescono a malapena a gestire le malattie sessualmente trasmissibili o la dipendenza da oppiacei affrontino la povertà e il razzismo, ma non devono. E se, invece, pensassimo al movimento Black Lives Matter come un movimento per la salute pubblica, all’American Rescue Plan come a un disegno di legge sulla salute pubblica, o alla decarcerazione, come ha recentemente affermato l’APHA, come obiettivo di salute pubblica? Anche in questo modo di pensare, i datori di lavoro che istituiscono politiche che proteggono la salute dei loro lavoratori sono essi stessi sostenitori della salute pubblica.

“Dobbiamo ricreare alleanze con gli altri e aiutarli a capire che ciò che stanno facendo è salute pubblica”, ha affermato Fairchild. Il campo alla fine del XIX secolo non era un’attività scientifica ristretta, ma si estendeva a gran parte della società. Quelle stesse ampie reti e quelle stesse ambizioni sono necessarie ora per affrontare i problemi che definiscono veramente la salute pubblica.